Agnès Buzyn, ancienne ministre de la Santé, publie le livre « Demain notre santé » aux éditions Plon, dans lequel elle donne ses solutions pour sauver et rendre plus efficace notre système de santé. Elle explique qu’une réforme est nécessaire – eu égard aux changements de la médecine depuis l’après-guerre – mais possible. Elle a aussi évoqué les municipales dans la capitale, en soutenant sans réserve Pierre-Yves Bournazel face à Emmanuel Grégoire et Rachida Dati.
L’ancienne ministre était l’invitée de David Abiker ce mardi 25 novembre. Agnès Buzyn a évoqué les changements nécessaires de notre système de santé, pensé lors de l’après-guerre, et désormais obsolète. Elle fait aussi une mise au point sur l’idée de mettre fin au paiement à l’acte des médecins : elle dément avoir prôné la mesure et explique vouloir surtout une diversification des modes de financement.
Comment voyez-vous la médecine de demain ? Quels sont les progrès que vous envisagez ? Comment la financez-vous ? Bref, si on arrivait à trouver toutes les solutions pour le système de santé français, à quoi ressemblerait-il dans 20 ans ?
AGNES BUZYN : D’abord, nous serions en meilleure santé. Nous sommes très mauvais en France pour améliorer ce qu’on appelle les déterminants de santé : la lutte contre la sédentarité, l’alimentation saine. Tout cela aboutit à ce que nous vivions plutôt âgés par rapport aux autres pays du monde. Nous sommes 12èmes en termes de durée de vie dans le classement mondial, mais en mauvaise santé avec énormément de maladies chroniques. 14 millions de personnes aujourd’hui sont en affection longue durée, c’est deux fois plus qu’il y a 20 ans. Cela entraîne beaucoup de complications, notamment de la perte d’autonomie. On pense souvent que la dépendance est inéluctable, mais on n’est pas dépendant avant l’âge de 90-95 ans s’il n’y a pas de maladie chronique avant. Donc la prévention primaire devrait être notre priorité.
Donc vous nous voyez plutôt vieux, plutôt en bonne santé, ayant pris en charge nos maladies chroniques. C’est une première partie du tableau. Ensuite ?
A.B. : La deuxième partie, c’est que si nous tombons malades, nous devons avoir un système de santé qui réponde aux besoins d’une population âgée avec des maladies chroniques. Le constat aujourd’hui, c’est que nous avons une médecine adaptée au 20e siècle, à une période où on vivait peu longtemps, on mourait jeune, souvent d’accident. Aujourd’hui, nous mourons vieux, souvent avec des maladies chroniques.
Agnès Buzyn : « Les progrès de la médecine sont faramineux, mais les innovations techniques coûtent cher »
Nous avons besoin de transformer le système de santé avec beaucoup plus de pluriprofessionnalité, c’est-à-dire des prises en charge où interviennent le médecin généraliste, le spécialiste, mais aussi plein d’autres professionnels : kinésithérapeutes, diététiciens, infirmiers. Cela nécessite une prise en charge coordonnée, des parcours de soins, quelque chose qu’on ne savait pas faire il y a 20 ans et qu’on doit absolument faire pour que les gens se sentent bien pris en charge.
Troisième évolution : l’immense technicité de la médecine. Nous faisons des progrès faramineux. Je rappelle qu’il y a 40 ans, quand je commençais mes études de médecine, quand quelqu’un faisait un infarctus, il avait 90 % de chances de mourir dans les 5 ans qui suivaient. Aujourd’hui, avant même l’infarctus, on pose des stents, on n’a pas besoin de chirurgie cardiaque lourde et tout cela aboutit à ce que nous vivions beaucoup plus longtemps. On a besoin de très haute technicité, de plateaux techniques, d’innovation. Ça coûte cher, ça nécessite beaucoup de compétences particulières, et ça veut dire qu’on doit réorganiser aussi nos hôpitaux, nos cliniques pour des prises en charge ultraspécialisées.
Il y a au moins trois sujets soulevés par ce que vous venez de dire. Il y a la question du financement, il y a la question du management, parfois associé à des choses péjoratives, et c’est dommage parce que le management est un art. Puis il y a la question de la technologie. On va commencer par le premier sujet, puisqu’on est en période d’élaboration budgétaire : notre système de santé manque-t-il d’argent ou dépense-t-il mal son argent ?
A.B. : Clairement, il le dépense très mal. Il faut savoir que nous sommes le troisième pays au monde en termes de dépenses de santé. Seuls l’Allemagne et les États-Unis dépensent plus que nous. Or, nous sommes 12e en termes de durée de vie et très loin derrière en termes de maladies chroniques. Il y a un problème d’efficience du système. Nous dépensons beaucoup et les résultats ne sont pas au rendez-vous. C’est lié au fait que ce système de santé a été pensé après-guerre, qu’il correspondait à un schéma de prise en charge qui n’est plus du tout la problématique des Français au 21e siècle. C’est pour ça que nous devons le réformer.
Il manque 15 millions de soignants dans le monde, selon l’OMS
Aujourd’hui, la trajectoire des dépenses de santé augmente de 4 % par an à cause du vieillissement de la population et de l’innovation qui coûte cher. 4 % par an quand vous êtes déjà le troisième pays au monde en termes de dépenses de santé est une trajectoire non soutenable. Elle serait soutenable si nous avions une croissance à 4 ou 5 %, mais nous en sommes loin et les pays européens globalement en sont loin. Donc nous devons réformer pour être plus efficaces dans la dépense publique.
Ça veut dire qu’il faut mieux gérer, il faut faire du management plus efficacement. Comment on fait ça ? Parce qu’à la limite, couper dans les dépenses, on choisit lesquelles, on priorise, on négocie avec les syndicats, on gère quelques manifestations et puis on finit peut-être par y arriver. Comment on fait plus de management en enlevant la bureaucratie ?
A.B. : Les normes sont voulues en réalité par les citoyens. Quand il y a des scandales sanitaires, quand il y a des accidents aux urgences, on crée de la norme pour essayer d’améliorer la sécurité. Donc on ne peut pas jeter toutes les normes dans la santé, elles sont là pour protéger la vie. Après, il y a de la bureaucratie, il y a surtout un manque de soignants considérable. C’est pour ça que le ratio entre l’administration et les soignants n’est pas toujours optimal. Nous avons des milliers de postes vacants aujourd’hui dans les hôpitaux, que ce soit des postes d’infirmiers ou de médecins, et c’est un problème mondial. L’OMS évalue à 15 millions le nombre de soignants manquants dans le monde. Il y a une compétition internationale pour attirer les soignants.
C’est ce qu’on fait en France, puisque l’hôpital public marche sur une jambe avec des médecins et des soignants français, et l’autre jambe, c’est des médecins étrangers. Est-ce qu’il faut changer ça ou finalement l’immigration médicale, au bon sens du terme, c’est pas mal ?
A.B. : Elle est utile aujourd’hui. Nous formons beaucoup plus de médecins que nous le faisions il y a 15 ou 20 ans. Nous allons rattraper ce retard, sauf qu’il faut 10 ans pour former un médecin et cette sortie des nouveaux médecins des facultés va survenir dans les années 2030-2035, où le nombre de médecins va de nouveau augmenter considérablement.
Agnès Buzyn : « Je n’ai jamais proposé d’arrêter le paiement à l’acte, mais je pense qu’il faut diversifier les modes de financement »
Mais ensuite, il faudra les déployer sur le territoire, c’est là où ça devient compliqué.
A.B. : Non, ça ne devient pas compliqué si nous avons des mesures très incitatives. Pourquoi aujourd’hui ils ne vont pas dans les territoires désertifiés ? C’est parce que l’exercice qu’on leur propose est peu attractif. Les jeunes médecins n’ont plus envie de travailler seuls dans leur cabinet, ils veulent travailler en maison de santé pluriprofessionnelle ou en centres de santé, ils veulent un exercice salarié. Donc on doit organiser tout ça.
La médecine est pour beaucoup une profession libérale. Vous avez évoqué la possibilité d’arrêter de payer à l’acte, notamment sur les maladies chroniques, avec un forfait. L’objectif serait d’éviter de consulter sans arrêt dès que surviennent les symptômes. Comment envisagez-vous ça ?
A.B. : Je n’ai jamais proposé d’arrêter le paiement à l’acte, il est très important, il faut payer les gens en fonction de leur activité. Par contre, je pense qu’il faut diversifier les modes de financement. Aujourd’hui, nous payons les professionnels libéraux uniquement à l’activité, au nombre d’actes faits. C’est vrai à l’hôpital aussi et je pense que ça crée des dérives. Nous avons besoin aussi aujourd’hui de financer la qualité des soins et un certain nombre de missions de service public : vérifier que les gens sont vaccinés contre la grippe, vérifier qu’ils vont faire leur dépistage du cancer pour améliorer la santé de la population. Il nous faut des financements sur des objectifs de santé publique.
Agnès Buzyn : « quand j’ai déremboursé l’homéopathie, j’ai été arrêtée dans la rue et insultée »
Ce que je prône dans ce livre, c’est améliorer l’efficience du système, diversifier les modes de financement, certainement pas arrêter l’activité. Mais pour les hôpitaux, par exemple, il faut faire en sorte qu’un hôpital trouve des moyens financiers pour compenser quand il adresse un patient en ville. Aujourd’hui, il est pénalisé. Or, beaucoup de patients pourraient être mieux soignés en hôpital de jour, en hospitalisation à domicile, dans des maisons de santé pluriprofessionnelles avec des professionnels autour de lui, proche de chez lui. Donc comment faisons-nous pour que le système se transforme ? Ça nécessite de réorienter les financements vers les objectifs qu’on se fixe.
Agnès Buzyn, vous avez été ministre de la Santé. Avez-vous laissé filer des dépenses en vous disant : politiquement, elles sont justifiées, mais sur le plan médical, elles ne le sont pas ? Vous avez un exemple ?
A.B. : Oui, bien sûr. D’abord, j’ai déremboursé l’homéopathie, ça n’a pas fait plaisir, mais il n’y avait pas de justification scientifique. Ça coûtait quand même entre 200 et 400 millions par an. On m’en a beaucoup voulu. J’ai été arrêtée dans la rue et insultée pour des granules à 2 euros, alors que je pensais que nos hôpitaux avaient besoin de ces millions.
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Après, il y a beaucoup d’actes inutiles. Ce que dit l’OMS, mais aussi l’assurance maladie, c’est qu’aujourd’hui, environ 20 % des actes médicaux, que ce soit des demandes d’examen de biologie ou de radiologie, sont inutiles. Vous voyez qu’on a des marges de progrès et d’économie considérables. Encore faut-il être capable de repérer ces actes inutiles, c’est un travail médical, mais tout le monde le sait. Aujourd’hui, il y a une forme de gabegie, il y a beaucoup d’actes redondants. Le dossier médical partagé n’est pas toujours rempli, ou les médecins ne trouvent pas la trace d’un examen fait dans un hôpital. Cela incite à refaire sans arrêt les mêmes examens, dont beaucoup sont inutiles. Nous avons cet enjeu de rendre le système plus efficient et c’est ce que j’explique dans mon livre : il y a des chemins pour cela.
Agnès Buzyn, toute autre chose. Vous avez été candidate il y a 6 ans à la mairie de Paris, vous n’avez pas de regrets quand vous voyez ce début de campagne ?
A.B. : Non, pas de regrets. Je soutiendrai Pierre-Yves Bournazel. C’est un candidat de rassemblement, apaisant, qui parle à tous les publics de Paris, pas seulement à ceux qui font du vélo ou à ceux du 16e arrondissement. Il est d’une probité exemplaire, qui a d’ailleurs proposé 10 mesures d’amélioration de la conduite des élus à Paris. Je pense que c’est un excellent candidat.
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